CONSENTIMIENTO INFORMADO LENTES DE OFTÁLMICOS

Yo________________________________________ mayor de edad y con documento deidentidad CC__ CE__ PA__ TI__ N°_________________actuando en nombre propio o como representante legal(parentesco________________________________) de_________________________________________ identificado con documento deidentidad N°_______________________

DECLARO:

1.    Que es mi interés acceder al canal web, para la compra de miprescripción óptica de lentes oftálmicos, debido a la necesidad de lacorrección óptica.

2.    Que se me ha informado que el lente oftálmico es un dispositivo médicopara la salud visual y ocular de clasificación riesgo I bajo, de acuerdo con eldecreto 4725 de 2005, por lo que puede ser anunciado en mediosmasivos de comunicación,

3.    Certifico que la prescripción óptica que adjunto es realizada por unprofesional de la salud visual y en ella está el nombre con su registroprofesional.

4.    Certifico que la prescripción óptica que adjunto esta libre deenmendaduras o adiciones fuera de las prescritas por el profesional de la saludvisual.

5.    Certifico que la prescripción óptica que adjunto fue realizada hacemenos de 12 meses.

6.    Certifico que la prescripción óptica que adjunto cumple con losrequisitos establecidos en el Decreto 1030 de 2007, artículo 17, por lo quecontiene:

a.    Nombre del prestador de servicios de salud oprofesional de la salud que prescribe, dirección, número telefónico y/odirección electrónica.

b.    Lugar y fecha de la prescripción.

c.     Nombre del paciente y documento de identificación.

d.    Número de la historia clínica.

e.    Tipo de usuario (contributivo, subsidiado,particular, otros).

f.      Nombre del dispositivo médico sobre medida parasalud visual y ocular prescrito.

g.    Agudeza visual, según sea el caso.

h.    Forma de uso.

i.      Distancia pupilar.

j.      Filtro.

k.     Período de duración del tratamiento.

7.    Autorizo a ópticas LAFAM a revisar mi historia clínica que seencuentra en sus bases de datos con el fin de que pueda acceder a la prescripción óptica allí formulada por el profesional que me la realizó. 

8.    Se me ha informado, que los rangos máximos de fórmulas a las que puedoacceder son:

a.    Monofocales (fórmula para una sola distancia): en los packs bronce, plata, oro, platino: En los siguientes rangos de fórmula:

                                         i.    Esfera: +4.00 / -4.00. 

                                        ii.    Cyl: -2.00                 

                                       iii.    Eje: cualquier eje.

9.    Se me ha informado que para escoger una montura a través de la vía WEB,debo regirme a las siguientes instrucciones, para facilitar mi adaptación:

a.    Monturas ranuradas o denominadas al aire, y ni monturas tres piezasaplicarían podrán utilizarse en materiales en CR39 (Pack bronce), ni en altoíndice Pack Platino.

b.    La montura podrá tener máximo una vertical de 35 mm y horizontal entre50 y 55 mm.

c.     NO podrá escoger una montura de sol para la realización de miprescripción óptica.

d.    Debemos contar con la distancia naso pupilar.

10.  Se me ha informado que la verificaciónde la calidad de los lentes oftálmicos, ha sidorealizada por un profesional optómetra Director científico, quien verificó ycontroló que los dispositivos médicossobre medida para salud visual y ocular dispensados correspondían a losformulados, habiendo confrontado lo prescrito y con el dispositivo médicodispensado por parte del profesional responsable de la dispensación.

11.  Se me ha informado que lasi requiero unavaloración adicional la puedo realizar en cualquier punto de ópticasLAFAM a nivel nacional.

12. Se me hainformado que debo realizar el uso del dispositivo médico de acuerdo con laindicación de profesional de la salud visual optómetra u oftalmólogo que loprescribió.

13.  Se me ha informado que debo mantener adecuadascondiciones de almacenamiento de la prescripción óptica, guardando en estucheduro para evitar daño, limpiarla con el paño diseñado para ello y no se debealterar su forma.

14. Se me hainformado que en el proceso de dispensación se hará una verificación de laprescripción óptica y si en ella se identifican posibles errores, no seráposible la dispensación del producto, por lo que se realizará la devolución deldinero. 

15.  Se me ha explicado que existe la posibilidad de que no tenga unaadaptación satisfactoria a mi prescripción óptica en un período máximo de 30días, posteriores a la entrega de la misma, por lo queLAFAM realizará la devolución de mi dinero, previa devolución del producto enbuen estado, a través de correo certificado

16.  Doy mi consentimiento para que se pueda realizar mi prescripciónóptica